Vision double, identifier l’origine
Difficile, lorsque l'on parle de vision double ou de diplopie, de savoir quelle en est la cause. En effet, ce défaut de vision présente une étiologie très variée : pathologies générales ou oculaires, problèmes binoculaires ou réfractifs.
À l'aide d'un testing très simple, cet article a pour objectif de vous permettre d'identifier l'origine d'une diplopie pour ainsi réaliser une prise en charge optimale.
Objectif :
• Savoir reconnaître, grâce à un examen simple et rapide, quelle est la cause de la diplopie : réfractive, problèmes binoculaires ou pathologique.
• Proposer la prise en charge optimale à notre client.
Quelques rappels anatomiques
Les muscles oculomoteurs et leurs innervations
Les champs d’action des muscles oculomoteurs
En pratique, vous pouvez imprimer et l’utiliser dans votre environnement de travail.
Vous pouvez observer que les deux champs horizontaux sont le droit médial et droit latéral.
Le matériel de testing optimal pour la prise en charge d’une vision double :
• Un cache
• Un stylo-lampe et un filtre rouge
• Un biomicroscope
• Optionnel : un topographe cornéen
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Comment procéder ?
2 étapes :
• L’anamnèse : elle va nous permettre d’orienter notre testing grâce à quelques questions.
• L’examen visuel : toujours effectué après l’anamnèse afin de trouver l’origine de la diplopie.
Le but étant de réaliser un arbre décisionnel
Anamnèse :
• Âge du patient
• DVO ou autres professionnels (orthoptiste, opticien, ostéopathe, posturologue, etc.)
• Questions sur la santé générale (problèmes cardiovasculaires, hormonaux, thyroïdiens, diabète, neurologiques, traumatismes, chirurgie). Date du dernier bilan de santé
Questions sur la vision double :
• Depuis combien de temps ? Circonstances d’apparition.
• Constante ou non ?
• Comment l’image se dédouble-t-elle ? Verticalement ou horizontalement ?
• Les autres symptômes associés ou douleurs ?
• Comment il y remédie ? (Subit, ferme ou cache un œil, etc)
NOTRE ARBRE DÉCISIONNEL
La première étape est de déterminer la mono ou binocularité de la diplopie.
Soit la personne peut répondre d’elle-même, soit vous pouvez utiliser un cache.
Attention !
Ce n’est pas parce que la personne résout son problème de vision double qu’il s’agit d’un problème de vision binoculaire. La personne peut cacher son œil qui voit double monoculairement !
Diplopie monoculaire d’origine réfractive ou non ?
Examen :
• Acuité visuelle monoculaire améliorable avec le trou sténopéique ou la fente (pour un fort cylindre)
• Kératométrie, topographie cornéenne ou autoréfractomètre.
• Biomicroscopie, ophtalmoscopie
Étiologies des diplopies monoculaires grâce aux tests.
• Astigmatisme -> kératométrie, topographie, fente
• Cataracte -> trou sténopéique, biomicroscopie, ophtalmoscopie
• Kératocone -> topographie, kératométrie ou biomicroscope
• Chirurgie réfractive -> anamnèse, topographie
• Lésions cornéennes -> anamnèse, biomicroscope, topographie
• Lésions de l’iris -> anamnèse, biomicroscope, ophtalmoscopie
• Anomalies rétiniennes -> anamnèse, ophtalmoscopie
• Tumeurs intra-orbitaire -> ophtalmoscopie
• Polycories -> anamnèse, biomicroscope
Dans tous les cas de pathologies, il est impératif d’en référer à l’ophtalmologiste.
Lors d’une diplopie binoculaire, nous devons déterminer si elle est concomitante ou incomitante.
Déviation concomitante : observation d’une déviation des deux yeux constante, indépendamment de la direction du regard.
Déviation incomitante : observation d’une déviation des deux yeux variable en fonction de la direction du regard.
ATTENTION, s’il y a présence d’une diplopie incomitante, c’est qu’une pathologie existe. Il faut obligatoirement vous référer à un ophtalmologiste.
Comment différencier une diplopie incomitante d’une diplopie concomitante ?
Les examens à faire :
• Motilités oculaires
• Points de Parks
Motilités oculaires
Il faut tester les 9 positions de regard, sans lunettes (pour éviter l’effet prismatique), à 30 cm, et s’assurer de toujours conserver les reflets cornéens.
Le test sera binoculaire pour les versions puis monoculaire pour les ductions.
En observant une déviation, il n’est pas toujours facile de savoir quel est le muscle impliqué.
Il existe une manière très simple de confirmer le muscle :
La manœuvre de Bielschowsky
On incline la tête du patient sur son épaule droite puis sur son épaule gauche.
Les yeux vont effectuer un mouvement de compensation suite à un réflexe postural.
Résultat sur les muscles atteints :
- Épaule droite sollicitée :
• Œil droit : grand oblique et droit supérieur
• Œil gauche : petit oblique et droit inférieur
- Épaule gauche sollicité :
• Œil droit : petit oblique et droit inférieur
• Œil gauche : grand oblique et droit supérieur
Points de Parks
Ce test combine le « H » test avec la manœuvre de Bielschowsky.
On fait regarder en dextroversion puis en levoversion.
Si on observe une hyper, alors on reporte nos observations sur le schéma suivant (que vous pouvez imprimer et utiliser sur votre fiche de testing) afin de déterminer quel est le muscle atteint.
Exemple :
• Lors des motilités, on observe une hyper D/G (en bleu) en dextroversion
Parfois, il est parfois difficile de savoir quel œil est au-dessus de l’autre, il peut alors être intéressant d’utiliser le filtre rouge.
• Lors d’une hyper D/G, on ne sait pas si c’est l’œil droit qui n’arrive pas à descendre ou si c’est l’œil gauche qui n’arrive pas à monter, on reporte donc cela (en vert)
• Lors du test de Bielschowsky, l’hyper D/G est visible lorsque la tête est penchée à droite (en rouge)
L’intersection des 3 zones bleue, verte et rouge, nous donne le muscle impliqué : dans ce cas, le petit oblique de l’œil gauche.
C’est un test facile à mettre en pratique, rapide, et à imprimer sur vos fiches de testing.
Diplopie incomitante
Atteintes oculomotrices et leurs innervations
Diplopie concomitante
Une diplopie concomitante est forcément synonyme de problèmes binoculaires :
• Strabisme (fonctionnel)
• Problèmes de convergence
• Problèmes de divergence
• Phories décompensées
Il faut savoir que 80 % des problèmes binoculaires peuvent se résoudre avec une bonne réfraction.
Strabisme
• Les mouvements au masquage
• Les motilités oculaires le mettent également en évidence
Rappel du test du masquage
• J’observe l’œil non masqué lors du masquage de l’œil adelphe. Si l’œil fait un mouvement alors, je mets en évidence une tropie.
• J’observe l’œil derrière le cache lors du démasquage. Si l’œil fait un mouvement, alors je mets en évidence une phorie.
Mouvement naso-temporal en cas d’esophorie ou d’esotropie
Mouvement temporo-nasal en cas d’exophorie ou d’exotropie
Test en vision de loin puis en vision de près avec la compensation habituelle du sujet.
Il faut savoir que :
- Problème de phories en vision de loin -> Problème de divergence
• Si insuffisance -> Esophorie
• Si excès -> Exophorie
- Problème de phories en vision de près -> Problème de convergence
• Si insuffisance -> Exophorie
• Si excès -> Esophorie
Exemples (XOP = Exophorie ; SOP = Esophorie) :
Masquage VL 2XOP et VP 10XOP -> Insuffisance de convergence
Masquage VL 3SOP et VP 3XOP -> Insuffisance de divergence
Masquage VL Ortho et VP 5SOP -> Excès de convergence
Opto Genius vous présentera en détail les prises en charge des différents types de phories lors de prochains articles.
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