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Vision double, identifier l’origine

Difficile, lorsque l'on parle de vision double ou de diplopie, de savoir quelle en est la cause. En effet, ce défaut de vision présente une étiologie très variée : pathologies générales ou oculaires, problèmes binoculaires ou réfractifs.

À l'aide d'un testing très simple, cet article a pour objectif de vous permettre d'identifier l'origine d'une diplopie pour ainsi réaliser une prise en charge optimale.

Objectif :

     • Savoir reconnaître, grâce à un examen simple et rapide, quelle est la cause de la diplopie : réfractive, problèmes binoculaires ou pathologique.

     • Proposer la prise en charge optimale à notre client.

Quelques rappels anatomiques

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Les muscles oculomoteurs et leurs innervations

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Les champs d’action des muscles oculomoteurs


En pratique, vous pouvez imprimer et l’utiliser dans votre environnement de travail.


Vous pouvez observer que les deux champs horizontaux sont le droit médial et droit latéral.

Le matériel de testing optimal pour la prise en charge d’une vision double :

     • Un cache

     • Un stylo-lampe et un filtre rouge

     • Un biomicroscope

     • Optionnel : un topographe cornéen

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Comment procéder ?

2 étapes :

L’anamnèse : elle va nous permettre d’orienter notre testing grâce à quelques questions.

L’examen visuel : toujours effectué après l’anamnèse afin de trouver l’origine de la diplopie.

Le but étant de réaliser un arbre décisionnel

Anamnèse :


• Âge du patient

• DVO ou autres professionnels (orthoptiste, opticien, ostéopathe, posturologue, etc.)

• Questions sur la santé générale (problèmes cardiovasculaires, hormonaux, thyroïdiens, diabète, neurologiques, traumatismes, chirurgie). Date du dernier bilan de santé


Questions sur la vision double :

• Depuis combien de temps ? Circonstances d’apparition.

• Constante ou non ?

• Comment l’image se dédouble-t-elle ? Verticalement ou horizontalement ?

• Les autres symptômes associés ou douleurs ?

• Comment il y remédie ? (Subit, ferme ou cache un œil, etc)

NOTRE ARBRE DÉCISIONNEL

La première étape est de déterminer la mono ou binocularité de la diplopie.


Soit la personne peut répondre d’elle-même, soit vous pouvez utiliser un cache.


Attention

Ce n’est pas parce que la personne résout son problème de vision double qu’il s’agit d’un problème de vision binoculaire. La personne peut cacher son œil qui voit double monoculairement !

optométrie Formation opticien diplopie

Diplopie monoculaire d’origine réfractive ou non ?


Examen :


• Acuité visuelle monoculaire améliorable avec le trou sténopéique ou la fente (pour un fort cylindre)

• Kératométrie, topographie cornéenne ou autoréfractomètre.

• Biomicroscopie, ophtalmoscopie

optométrie Formation opticien diplopie monoculaire

Étiologies des diplopies monoculaires grâce aux tests.


• Astigmatisme -> kératométrie, topographie, fente

• Cataracte -> trou sténopéique, biomicroscopie, ophtalmoscopie

• Kératocone -> topographie, kératométrie ou biomicroscope

• Chirurgie réfractive -> anamnèse, topographie

• Lésions cornéennes -> anamnèse, biomicroscope, topographie

• Lésions de l’iris -> anamnèse, biomicroscope, ophtalmoscopie

• Anomalies rétiniennes -> anamnèse, ophtalmoscopie

• Tumeurs intra-orbitaire -> ophtalmoscopie

Polycories -> anamnèse, biomicroscope

Dans tous les cas de pathologies, il est impératif d’en référer à l’ophtalmologiste.

Lors d’une diplopie binoculaire, nous devons déterminer si elle est concomitante ou incomitante. 

optométrie Formation opticien diplopie binoculaire

Déviation concomitante : observation d’une déviation des deux yeux constante, indépendamment de la direction du regard.


Déviation incomitante : observation d’une déviation des deux yeux variable en fonction de la direction du regard.

optométrie Formation opticien strabisme

ATTENTION, s’il y a présence d’une diplopie incomitante, c’est qu’une pathologie existe. Il faut obligatoirement vous référer à un ophtalmologiste.

Comment différencier une diplopie incomitante d’une diplopie concomitante ?


Les examens à faire :


• Motilités oculaires

Manœuvre de Bielschowsky

• Points de Parks

Motilités oculaires

Il faut tester les 9 positions de regard, sans lunettes (pour éviter l’effet prismatique), à 30 cm, et s’assurer de toujours conserver les reflets cornéens.

Le test sera binoculaire pour les versions puis monoculaire pour les ductions.


En observant une déviation, il n’est pas toujours facile de savoir quel est le muscle impliqué.


Il existe une manière très simple de confirmer le muscle :

La manœuvre de Bielschowsky

On incline la tête du patient sur son épaule droite puis sur son épaule gauche.


Les yeux vont effectuer un mouvement de compensation suite à un réflexe postural.

optométrie Formation opticien bielschowsky
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Résultat sur les muscles atteints :


- Épaule droite sollicitée :

        • Œil droit : grand oblique et droit supérieur

        • Œil gauche : petit oblique et droit inférieur

- Épaule gauche sollicité :

        • Œil droit : petit oblique et droit inférieur

        • Œil gauche : grand oblique et droit supérieur

Points de Parks

Ce test combine le « H » test avec la manœuvre de Bielschowsky.

On fait regarder en dextroversion puis en levoversion.


Si on observe une hyper, alors on reporte nos observations sur le schéma suivant (que vous pouvez imprimer et utiliser sur votre fiche de testing) afin de déterminer quel est le muscle atteint.

optométrie Formation opticien bielschowsky parks

Exemple :


• Lors des motilités, on observe une hyper D/G (en bleu) en dextroversion

Parfois, il est parfois difficile de savoir quel œil est au-dessus de l’autre, il peut alors être intéressant d’utiliser le filtre rouge.


• Lors d’une hyper D/G, on ne sait pas si c’est l’œil droit qui n’arrive pas à descendre ou si c’est l’œil gauche qui n’arrive pas à monter, on reporte donc cela (en vert)

optométrie Formation opticien bielschowsky parks

• Lors du test de Bielschowsky, l’hyper D/G est visible lorsque la tête est penchée à droite (en rouge)

optométrie Formation opticien bielschowsky parks

L’intersection des 3 zones bleue, verte et rouge, nous donne le muscle impliqué : dans ce cas, le petit oblique de l’œil gauche.

C’est un test facile à mettre en pratique, rapide, et à imprimer sur vos fiches de testing.

Diplopie incomitante

Atteintes oculomotrices et leurs innervations

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Diplopie concomitante

Une diplopie concomitante est forcément synonyme de problèmes binoculaires :


• Strabisme (fonctionnel)

• Problèmes de convergence

• Problèmes de divergence

• Phories décompensées

Il faut savoir que 80 % des problèmes binoculaires peuvent se résoudre avec une bonne réfraction.

Strabisme

• Les mouvements au masquage

• Les motilités oculaires le mettent également en évidence

Rappel du test du masquage

optométrie Formation opticien strabisme masquage

• J’observe l’œil non masqué lors du masquage de l’œil adelphe. Si l’œil fait un mouvement alors, je mets en évidence une tropie.

• J’observe l’œil derrière le cache lors du démasquage. Si l’œil fait un mouvement, alors je mets en évidence une phorie.

Mouvement naso-temporal en cas d’esophorie ou d’esotropie

Mouvement temporo-nasal en cas d’exophorie ou d’exotropie

Test en vision de loin puis en vision de près avec la compensation habituelle du sujet.

Il faut savoir que :

- Problème de phories en vision de loin -> Problème de divergence

      • Si insuffisance -> Esophorie

      • Si excès -> Exophorie

- Problème de phories en vision de près -> Problème de convergence

      • Si insuffisance -> Exophorie

      • Si excès -> Esophorie

Exemples (XOP = Exophorie ; SOP = Esophorie) :


Masquage VL 2XOP et VP 10XOP -> Insuffisance de convergence

Masquage VL 3SOP et VP 3XOP -> Insuffisance de divergence

Masquage VL Ortho et VP 5SOP -> Excès de convergence

Opto Genius vous présentera en détail les prises en charge des différents types de phories lors de prochains articles.

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